医药分开不能简单做减法（一线视角）
李红梅
因为违法对一种医用特殊一次性卫生材料单独收费，前不久，甘肃省张掖市物价局对当地一家医院进行了行政处罚。在取消药品加成的大背景下，医用耗材不合规收费问题却日益凸显。按下葫芦浮起瓢，医药分开综合改革该何去何从？
取消药品加成之前，公立医院收入主要由三大块组成，医疗服务收入、药品加成收入、政府财政补助，其中药品加成收入普遍占四成以上。药品加成取消后医院的收入“窟窿”怎么补？很多地方采用“8∶1∶1”或“7∶2∶1”的方式来弥补，即通过调整医疗服务价格弥补80%或70%，政府补助10%或20%，其余10%由医院自行消化。但一些地方实践下来后发现，调整医疗服务价格难以一次性到位，政策性亏损成为改革后公立医院的一大困扰，于是难免出现各类变相补偿方式。“以药补医”没有了，但多用高值耗材、多做大型设备检查检验等问题却增多了。
这充分说明，取消药品加成绝不是简单的加减法，而是一场医疗服务领域的供给侧结构性改革。之所以呈现按下葫芦浮起瓢的改革困境，并不是医药分开的改革方向出现问题，而是因为改革不够彻底，科学合理的医院收入机制尚未建立起来。从国际通行的经验看，很多国家之所以能实现医药分开，关键就在于启用了多元化补偿主体、渠道。国内有的地方譬如北京，探索设立医事服务费，取消药品加成、挂号费和诊疗费等原来的收费项目，变“补偿医生”为“补偿医院”，也建起了可持续的医院收入机制。
可见，医疗服务价格上的改革调整，是建立科学补偿机制的关键一步。长期以来，公立医院医疗服务收费实行严格的政府定价，价格水平远远低于医疗服务的成本，挂号费、诊察费、护理费等体现劳务技术价值的价格偏低，不能体现医务人员的劳动价值，也无法补偿医院运营的成本。理顺价格体系，需要精确核定挂号费、诊察费、护理费等成本，确定合理价格区间，充分体现医务人员劳务技术价值。考虑到医务人员劳务技术成本难以准确计算，物价、卫生等相关部门应切实担起核算和监管的责任，确保患者负担不增加，政府财政能兜住，医保基金可承受，医院运行不受影响。
彻底破除“以药补医”，还需要坚持医保、医药、医疗“三医联动”，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革。提高医疗服务价格必须配套医保支付制度改革，否则老百姓的就医成本依然会加重。去年出台的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》已经开了一个好头，下一步应抓好改革落地，推广好总额预付制和按疾病诊断相关分组付费，更好地控制不合理医疗费用增长。公立医院改革也亟须往纵深发力，建立现代医院管理制度，降低运行成本，提高服务质量，改善服务流程，确保公平和效率的兼得。
在一次国务院的座谈会上，天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程就提到，要深化医改，完善公立医院良性补偿机制。2018年是医药卫生体制改革不断深化、攻坚克难的关键之年，通过深化改革彻底摆脱“以药补医”及各类“拆补”乱象，就一定能让人民群众感受到实实在在的改革获得感。
（作者为本报经济社会部记者）
《 人民日报 》（ 2018年04月10日 09 版）
